No hay que confundir la cadena de eventos, que son los hechos que llevan a producir el accidente, es decir, la historia del accidente, es decir, qué y cómo paso, a la cadena causal que es lo que se va a construir con el proceso de la investigación, es decir, cuáles fueron las causas que lo produjeron y las relaciones entre éstas causas o llamadas relaciones causales.
Para encontrar las causas es necesario reconstruir la historia de los eventos y condiciones en que éstos se produjeron y para establecer las relaciones causales es necesario aplica un modelo que las relacione.
No hay que confundir lo que es un accidente a como lo definimos. Definiciones se pueden encontrar muchas, y casi todas distintas, depende del tiempo en que fue desarrollada la misma, de las ideas de quien la concibió, etc. Sin embargo hay una de ellas que se podría decir que es la más abarcativa, amplia o general de todas las definiciones de accidentes y proviene de la Teoría de Sistemas que considera a una empresa como un sistema compuesto por el trío hombre-máquina-medio cuyo objetivo es la producción de bienes o prestación de servicios. En el contexto de la teoría de sistema se puede considerar que un accidente es «una consecuencia no esperada del funcionamiento del sistema», es decir que todo aquello que atenta contra la producción de bienes y servicios es un accidente porque termina produciendo una pérdida o generando un daño al sistema al cual pertenece. El error de calidad es un accidente, la mala contratación de un servicio es un accidente, el error en un remito es un accidente y los daños que sufren las personas son también son un accidente, en este caso, llamado accidente de trabajo.
Un accidente es un evento ALEATORIO, es decir, tiene un comportamiento que no es posible predecir, no es posible poder establecer o calcular que y cuando va a suceder, que no es lo mismo que el accidentes sea PREVENIBLE. Se puede trabajar, y en la práctica así lo hacemos, previniendo la aparición de los accidentes, pero no se puede evitar que éstos terminen ocurriendo porque es parte de nuestra naturaleza, de lo que somos como personas y sociedad. La prevención no evita la ocurrencia de los accidentes, sólo hace que éstos produzcan menos daños y que ocurran cada vez con menos frecuencia.
Un error muy común al hablar de los accidentes, y posiblemente esto provenga de las costumbres sociales, es decir: «Menganito tuvo un accidente de trabajo«. Esto es un error muy común que hace enfocar mal el análisis. Los trabajadores no se accidentan, sólo sufren el daño, al igual que las máquinas y el medio ambiente. Es la empresa u organización la que sufre el accidente. Estas forma de «ver» al accidente hace que se enfoque el análisis en toda la organización y saquemos la vista del trabajador, que al ser el más indefenso en la relación empleador-empleado termina en muchos casos siendo casi el único responsable de lo que pasó.
Una de las características que hace de los accidentes algo difícil de prevenirlos, es la débil relación entre las causas y las consecuencias, es decir, los daños. No siempre que se juntan las causas que produjeron el accidente de «ayer» se vuelve a tener un nuevo accidente, y no hay dos accidentes por más iguales que nos parezca que tengan el mismo grupo de causas. Está débil relación se explica por la aleatoriedad que los caracteriza. Los accidentes no tienen causas hasta que éste se produce, porque si tuvieran causas antes de que se produjera, cada vez que se juntan esas causas se debería de producir el mismo accidente, y esto no sucede así. Las causas de los accidentes aparecen una vez que el accidente se ha producido y es por eso que después es fácil ver el problema y las causas; es por eso que después del accidente todos nos convertimos en especialistas y todos sabemos que se debería de haber hecho para evitarlo, pero antes, nadie pudo predecirlo, nadie se dio cuenta que estaba por producirse un accidente.
Si desterramos de los libros y manuales que el accidente se produce cuando aparece el daño y pensamos a éste como una cadena de eventos y condiciones que se da en el tiempo previo a que aparezca el daño, es posible entonces poder buscar síntomas o indicios que nos permitan determinar con algo de certeza que puede producirse un accidente, el problema es que nunca sabremos si dimos en la tecla o sólo es parte del juego de la aleatoriedad.
Lo que si podemos hacer cuando investigamos accidentes es ver cuales causas se pudieron haberse visualizado de manera tal que podamos a posterior entrenar a los trabajadores. Para simplificar la idea: es común cuando se investiga o se habla de un accidente decir «si hubiéramos realizado tal cosa no hubiera ocurrido», bien, es pues eso lo que debemos encontrar, para que la próxima vez, no sólo no repetirlo, sino que cuando aparece lo evitemos o lo hagamos.
Otra cuestión importante es la de no confundir el daño que produce el accidente, que es el último evento en la cadena de eventos y condiciones, con el accidente. Esta cuestión de daño y accidente nos lleva a otra cuestión importante y es la clasificación de la gravedad de los accidentes basándonos justamente en la gravedad del daño. Quizás esta deformación proviene del hecho que el daño es algo palpable y fundamentalmente medible como perdida en una empresa. Esto a permitido que surja el denominado INCIDENTE como aquel accidente que no termina con un daño.
¿Pero es ésta clasificación correcta? Pues no. Está forma de darle importancia a los accidente en función del daño real que producen hace reducir y concentrar a todo el accidente al daño, que es el último evento, y todo aquello que no produce daño o que éste es menor, pierde importancia. Esta forma de pensar los accidentes no permite ver que, además, del daño, lo importante es analizar la cadena de eventos que sucedió. Si el accidente es un evento aleatorio, el daño que produce en relación con los eventos anteriores también lo es, y por lo tanto nos podemos encontrar con accidentes con un daño muy grave cuya cadena de eventos fue algo «simple» o lo que habitualmente llamamos una «pavada» y por otro lado, nos encontramos accidentes sin daño o con daño muy bajo cuya cadena de eventos fue de extrema gravedad, lo que pudo haber pasado era muy grave, pero no paso y en la práctica lo llamamos «suerte». Estos últimos accidentes por lo general terminan no siendo investigados y solamente suman a las estadísticas. Hay que rescatar y poner en relieve en la actividad de la Seguridad en el Trabajo que es más importante la cadena de eventos que el daño que ésta termina produciendo.
Autor
Néstor Adolfo Botta
Rosario. Santa Fe. Argentina
4/08/2013