Las causas de un incidente / accidente no se pueden limitar a factores técnicos. Es el liderazgo y los factores culturales que necesitan mayor énfasis
Hace más de 30 años, Union Carbide tuvo uno de los peores accidentes industriales en Bhopal. Muchos países de todo el mundo trajeron legislaciones y muchas empresas utilizan el incidente como un evento de aprendizaje que redefinió la forma de administrar la seguridad. Es desafortunado que grandes incidentes continúen plagando la industria india. En los últimos años, muchas empresas de los sectores del acero, refinación, química, cemento, energía y construcción han sufrido mucho debido a tales incidentes.La ironía es que los informes de investigación continúan revelando que todos estos incidentes podrían haberse evitado si la administración hubiera ejercido mejores controles.
Incidentes recientes como los ocurridos en NTPC Unchahar y Cochin Shipyard que resultaron en muertes múltiples continúan siendo un sombrío recordatorio de que queda mucho por hacer. El accidente de NTPC, en la mayor empresa eléctrica de la India, es especialmente desafortunado a pesar de que el presidente y el director general exigen consistentemente mejoras de seguridad para alcanzar el rendimiento a la par con sus pares globales, como en otros parámetros comerciales de NTPC. El incidente proporciona una oportunidad no solo para NTPC, sino también para otras industrias, para reflejar y actuar sobre lo que se necesita hacer para evitar la recurrencia de tales incidentes dolorosos. ¿Por qué continúan ocurriendo tales accidentes?
Normalización de desviaciones
Con base en la revisión de incidentes pasados, se ha visto que muchos incidentes importantes ocurrieron porque personas conocedoras y con experiencia (incluyendo gerentes e ingenieros) optaron por desviarse de los estándares definidos y establecidos.¿Por qué pasó esto? Para empezar, generalmente es porque la recompensa por tomar esa decisión es atractiva. La recompensa podría ser ahorrar tiempo, dinero o incluso ser reconocido como un «gerente / ingeniero inteligente» que puede hacer las cosas por el liderazgo. Cuando no ocurre nada desafortunado y la recompensa es atractiva, el deseo de repetir tales acciones se refuerza. Durante un período, esto da como resultado la «normalización de las desviaciones». Las personas inteligentes olvidan las posibles consecuencias, aunque el riesgo de tales consecuencias sigue siendo el mismo.
Como ilustración, consideremos un caso de conductor que tiene prisa por llegar a tiempo a una cita. Él puede elegir saltar una señal para ahorrar tiempo. Cuando toma esta desviación sin consecuencias y llega a su cita a tiempo, entonces la «recompensa» de haber ahorrado tiempo pesa en la toma de decisiones futuras. Situaciones similares ocurren todo el tiempo en industrias donde la gente tiende a eludir los permisos requeridos debido a la urgencia de la producción y / o el cronograma. Cuando evitan y hacen cosas, la recompensa asociada con su comportamiento es muy apreciada. Durante un período de tiempo, estos comportamientos se refuerzan, y los trabajadores se vuelven ajenos a las posibles consecuencias de sus acciones. Tal vez 999 de cada 1,000 veces, un empleado se escapa sin consecuencias negativas. Sin embargo, esa vez cuando las cosas van mal, puede ser catastrófico.
A medida que el responsable de la toma de decisiones madura y experimenta la retroalimentación emocional o «rentabilidad» de la decisión, la retroalimentación emocional ya no es inesperada, sino anticipada, y comienza a tener en cuenta «dar forma» a la decisión (Loewenstein, Vohs & Baumeister, 2012).
Disparando al mensajero
El enfoque del liderazgo y la administración en las malas noticias no «entretenidas» y, en cierto modo, «disparar al mensajero» que ofrece tales noticias tiene un gran impacto en la cultura de seguridad organizacional. Se alienta a los empleados a compartir lo que es bueno y funciona. Desafíos y problemas no se presentan de manera oportuna al nivel apropiado de liderazgo. Esta cultura impide la identificación proactiva y el tratamiento de situaciones que podrían provocar incidentes graves.
Papel del liderazgo y la cultura
Creo que los equipos de investigación podrán llegar al fondo de los incidentes, como los de NTPC y Cochin Shipyard. Las causas raíz no pueden limitarse a factores técnicos. De hecho, es el liderazgo y los factores culturales que necesitan mayor énfasis. A menos que las organizaciones y sus líderes creen una cultura propicia que capacite y eduque a todos los niveles de los empleados para comprender las consecuencias de sus acciones, incluida la aceptación de las desviaciones sin consideraciones de riesgo, los incidentes industriales seguirán ocurriendo.